时刻干货 | Pilon骨折及踝部复杂创伤外固定调治该怎么穿针？

跟着AO内固定理念的发展，尤其是剖解锁定钢板及加压空腹钉的出现，切开复位钢板螺钉内固定已渐渐成为单踝、双踝、三踝骨折的满盈稳妥证。相干词由于踝部软组织隐蔽少，结构复杂，传统的调治体式调治Pilon骨折并发症较多、病残率高，调治难度大。①早期可出现局部软组织皮肤坏死、感染、骨髓炎致使最终截肢。②晚期因裂缝软骨原发性损害或裂缝面恒久性不屈整，继发创伤性裂缝炎。并发症的发生大齐是由于不成很刚正理骨折固定和软组织树立，局部血运和调治感染之间的矛盾，因此调治的要点由单纯的骨折调治振荡为软组织和骨折的并重调治。

踝部创伤外科在比年渐渐得回珍爱，并跟着创伤骨科的举座发展潮水不时当先。创伤骨折从剖解复位及封闭内固定的AO理念振荡为以生物学为基础的BO理念，骨折调治需寻求骨折固定踏实与软组织树立的均衡，相当是关于离散性骨折。因此微创接骨和生物固定也渐渐被执行。由于外固定对局部血运和软组织的破裂较小，术后感染几率小等优点，克服了上述的矛盾，渐渐成为Pilon骨折及踝部复杂创伤及无理调治的迫切用具，并跟着外固定时刻的发展，尤其Ilizarov外固定支架的普及，外固定渐渐在调治Pilon骨折尤其是复杂骨折中饰演着举足轻重的变装，外固定也渐渐受到宏大临床骨科医师的爱好，致使在调治复杂的洞开或随同严重软组织损害的Pilon骨折中成为主流。而现在外固定调治踝部创伤及疾病也有其稳妥证，主要用于：①踝部洞开性、离散性骨折；②多发性骨折；③软组织缺损和感染创面的患者；④面临截肢的病例；⑤踝裂缝骨性裂缝炎的调治；⑥踝裂缝交融术。

Ilizarov外固定器橄榄针及半针的安全平面橄榄针及半针的位置由两个相互对立的要素决定，一个要素是Ilizarov外固定器固定骨折的踏实性，另一个要素即是橄榄针和半针的安全软组织通说念以及裂缝屈伸行为时皮肤和软组织的张力，因此每一根半针及橄榄针的位置齐需要崇拜辩论，要均衡骨折固定及软组织损害两种要素。外固定器的不踏实将导致骨折固定失败，从而导致骨折不愈合及无理愈合，而残酷了橄榄针及半针的位置会导致血管神经的损害，肌肉或肌腱的行为不毛，骨折的深部感染，或化脓性裂缝炎。这些并发症随机是厄运性的，致使会导致截肢。胫骨后方的血管神经是下肢最迫切的结构，任何橄榄针或半针齐不成损害这些结构，要是小腿的前侧或后侧有多发损害，术前应行下肢血管造影，橄榄针及半针应避运转脉。围聚裂缝的针容易导致感染，应在踝裂缝上方至少8mm以上进行穿针。

由于软组织的剖解特色，使胫骨近端橄榄针的安全平面酿成内侧及外侧60°的夹角（图4-1-3）。前哨因为有髌腱的存在是满盈不允许穿针的，要是橄榄针围聚髌腱，会摩擦髌腱，不休前哨的皮肤，在行为时引起痛苦，从而会影响膝裂缝的行为。因此半针和橄榄针要距髌腱2cm，在胫骨平台内侧或外侧上述的60°领域内，是比较合适的穿针区域。橄榄针的放手角度要在安全区域内尽可能的大。后外侧鸿沟是腓骨头，当兼并胫骨外侧平台离散骨折时，橄榄针不错穿过腓骨头来增多踏实性。后方临界腓骨头处是腓总神经，是以从腓骨近端穿针时，是比较危境的。腓总神经从外侧绕过腓骨颈，因此从外侧一定要穿过扩张疏松的腓骨头，入针点是腓骨头的中线位置，而要幸免从腓骨头后1/2入针（图4-1-4）。

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图4-1-3　胫骨近端橄榄针的穿针要点

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图4-1-4　橄榄针穿过腓骨头的穿针要点

胫主干是坚忍的皮质骨，不错为半针提供封闭的把抓力（图4-1-5～图4-1-7）。

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图4-1-5　胫骨近1/3主干穿针要点

A.前哨及后方的血管神经决定了半针及橄榄针的安全区域，在这一平面，由于腓肠肌和比目鱼肌比较推崇，因此要将环符合往后放手；B.胫骨内侧面是半针及橄榄针固定的位置，胫前动脉与胫骨后侧皮质相平行，因此平行置入橄榄针时，一定要在胫骨偏前位置，珍爱损害血管神经；C.半针要放在胫骨前棘的内侧；D.钻头钻孔过深或半针旋入过深容易损害前哨或后方的血管神经束

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图4-1-6　胫主干中段穿针要点

在这个区域胫骨后肌和拇长屈肌紧贴胫主干，在高能量胫骨骨折时，容易导致胫骨缺损及肌肉损害，从而使血管神经失去保护而胜仗显现。在这个区域半针和橄榄针的置入与胫骨近端1/3雷同，胫前血管神经仍然在胫骨的后方下行。在这个平面以下，胫前动脉发出足背动脉跨越踝裂缝，因此在胫骨下1/3置入橄榄针时，容易损害这个动脉

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图4-1-7　胫骨下1/3穿针要点

胫前动脉及腓深神经穿过胫骨中侧，因此穿针时容易损害。传统的Hoffman外固定器在这一平面放手多根固定针。这一区域的神经损害将导致腓深神经期骗的第1、2趾之间嗅觉丧失，血管损害成果更严重，将会影响足部血运。平行于骨间膜麇集腓骨和胫骨也容易损害胫前动脉

胫骨前棘和胫骨内侧面位于皮下，在此区域置入半针不穿过肌肉，因此是相对安全的。半针与橄榄针的生物力学性能亦然不同的，橄榄针在负重时，有对称的轴向变形，而半针则不同，它在负重时起到“悬臂”的作用。与只使用橄榄针的外固定器比拟，加用半针的外固定器并莫得擢升骨折愈合率。半针的优点是不必穿过肌肉而踏实主干，况兼半针不错在前后方朝上置入。在胫骨中段，前后观点有着最封闭的把抓力，在前后方朝上置入的半针要比从内侧置入的半针更能提供封闭的踏实性。而橄榄针则不成从前后观点置入，因为这个观点置入橄榄针会损害血管、神经、肌肉等组织。可是，在这一区域置入半针远比置入橄榄针风险要大，因为在此置入半针要先用钻头钻孔，而钻孔的观点刚巧朝向后侧血管神经的观点，钻孔过深或半针旋入过深齐会损害血管神经（图4-1-8）因此置入半针时，千万不可旋入过深。

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图4-1-8　胫骨中段橄榄针的穿针要点

胫后动脉及神经移行到后内侧，但可因钻头钻孔过深或半针拧入过深而损害，小隐静脉平行于后内侧骨皮质，也要幸免损害。在这一平面应平行于内侧面置入橄榄针，但要幸免损害胫骨前肌腱

胫骨远端干骺端骨折及Pilon骨折，固定远端环的橄榄针位置要把柄裂缝囊的近端止点以及血管、神经、肌腱的位置决定（图4-1-9、图4-1-10）。踝裂缝裂缝囊近端止点在踝裂缝上8mm，因此橄榄针要在这个平面及以上。内侧的安全区域在胫前肌腱和胫后肌腱之间，外侧的安全区域在腓骨肌腱及趾长伸肌腱之间。安全区域在踝裂缝表里两侧酿成约为60°夹角。在使用Ilizarov外固定架调治踝裂缝周围骨折时，最容易损害后内侧的胫神经和胫后动脉，此血管神经束位于胫后肌腱的后外侧，因此需要将橄榄针置于胫后肌腱前侧。内踝的后缘是不错触摸到的，胫后肌腱就在此傍边，入针点就在胫后肌腱前侧。当从后内侧置入橄榄针时，穿透皮肤后，橄榄针应立即构兵到骨质，要是在刺入几个厘米后还莫得构兵到骨质，讲解入针点偏后，应重新将橄榄针上前放手。要是橄榄针的橄榄头和内踝骨质X线影近似，讲解橄榄头位于内踝的后内侧，应重新将橄榄针上前放手（图4-1-11）。

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图4-1-9　胫骨远段橄榄针的穿针要点

胫骨远端干骺端，胫前动脉移行到前侧，胫后血管神经束移行到胫骨及趾长屈肌后方，因此在胫骨偏后位置置入橄榄针容易损害血管神经

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图4-1-10　胫骨远段踝上橄榄针的穿针要点

胫骨远端踝上8～10mm，橄榄针的位置由裂缝囊的近端止点及跨越踝裂缝的血管、神经、肌腱的位置决定。由于前内侧的胫前肌腱、前外的趾长伸肌、后外侧的腓骨肌腱后内侧的胫后肌腱侧存在，橄榄针置入的安全区域只消60°的夹角。从腓骨肌腱及跟腱穿入，从胫前肌腱内侧穿出这一通说念是可行的，但有损害腓肠神经的可能。这个观点置入的橄榄针不错复位及固定Pilon骨折后方的骨块，要是穿过长伸肌会辞谢踝裂缝的行为，在临床上常常将这根橄榄针在6～8周后去除，以增多踝裂缝的行为。因为踝裂缝囊近端止点在踝裂缝上8mm，因此橄榄针不成低于这个平面

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图4-1-11　远端干骺端的橄榄针位于后侧容易损害胫后肌腱及趾长屈肌，要是橄榄头与内踝骨质影近似，讲解橄榄针偏后（箭头），若再偏后就会损害到血管神经

腓浅神经的位置是有变异的，于前外侧穿针时容易损害此神经，术后出现腓浅神经期骗区域出现嗅觉丧失或嗅觉额外，要排除或更换橄榄针。腓骨肌腱位于外踝后侧皮质，因此从外侧置入橄榄针时偏后容易穿过腓骨肌腱，容易引起术后踝裂缝行为时的痛苦。在调治Pilon骨折时，踝裂缝后侧的骨块的固定，仅在60°的安全区域内穿针是不够的，这些骨块不错通过在腓骨肌腱和跟腱之间穿针固定。这根针在踝裂缝行为的平面内，会辞谢踝裂缝的行为，影响长屈肌的行为。这根针不错算作进行踝裂缝牵开时的“第4根针”，并在第6周后和足环一并排除，进行踝裂缝行为。不错在干骺端增多1枚半针，着重钻头钻孔及半针不可太深，不然会损害血管神经。

足部的橄榄针一般在水平日朝上置针，但要着重胫后血管神经，任何橄榄针及半针齐不成损害胫后血管神经周围的组织。在调治Pilon骨折进行踝裂缝牵开时，跟骨体不错算作橄榄针置入的参考平面，置入观点违反的橄榄针不错珍爱侧方移位及后足表里翻无理，跟骨上的橄榄针不错放在多平面上，独一要着重的是不要损害胫后血管神经。

为了增多后足的踏实不错在距骨颈上水平置入橄榄针，在距骨颈上置入橄榄针一定要拍摄尺度的侧位像，这么不错通过橄榄针的位置详情橄榄针的观点，一定要幸免将胫骨远端、跟骨和距骨上的橄榄针置入裂缝舛错内。除此除外，不错在跗骨和跖骨基底置入橄榄针（图4-1-12）。

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图4-1-12　中足和后足穿针要点

在跟骨上置入橄榄针时千万不成损害胫后血管神经，不错在跟骨结节处置入观点违反互成角度的橄榄针，在尺度的侧位像上橄榄头应在距骨颈的中心，中足的橄榄针应幸免置入舟楔裂缝考取1跖骨与内侧楔骨内，跖骨基底的橄榄针要像图中炫耀斜形打入，仅穿过第1跖骨和第5跖骨的橄榄针会损害足底血管神经

本文选自《骨折穿针外固定》，仅代表作家个东说念主不雅点，不代表骨今中外官方态度。但愿人人感性判断，有针对性地应用。